福建省醫保局曝光2022年第三期典型案例 “晉江泰生大藥房”上榜

　　省醫保局于4月在全省范圍內開展“織密基金監管網 共筑醫保防護線”為主題的醫保基金監管集中宣傳月活動。我局將以此次集中宣傳月活動為契機，分期曝光醫保基金監管典型案例，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，構建全社會參與醫保基金監管的良好氛圍。2022年第三期典型案例具體如下：

　一、晉江市泰生大藥房有限公司成功分店違規提供醫保結算案

　　2020年8月7日，泉州市醫保中心晉江分中心稽核人員到晉江市泰生大藥房有限公司成功分店開展日常檢查，通過調取藥店刷卡結算影像、篩查數據、詢問參保人等方式，查實該藥店為非定點零售藥店違規提供醫保結算，涉及違規金額827元。

　　依據《泉州市基本醫療保險定點零售藥店管理服務協議》，泉州市醫保中心晉江分中心對該藥店作出如下處理決定：一是發放“紅牌”，拒付相關違規金額并收取違約金共計2481元；二是解除醫保服務協議，3年內不再受理其醫保定點申請。

　二、南平市延平區益春堂藥店違規案

　　2021年5月，南平市醫保中心延平管理部在開展日常稽核時，查實延平區益春堂藥店存在未按實上傳醫保端數據、副食品上架（無健字號的中國勁酒上架）、處方簽章不全、藥師不在崗等問題。

　　依據《南平市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店服務協議》有關規定，南平市醫保中心延平管理部對該藥店作出如下處理決定：中止醫保定點協議180日（2021年6月3日至2021年11月30日），并扣該定點零售藥店醫療服務質量考核分10分。

三、福安市康康醫藥有限公司違規套刷醫保基金案

　　2021年5月25日，寧德市醫保檢查組在對福安市康康醫藥有限公司檢查中，發現該藥店醫保系統銷售金額比該公司藥品“進、銷、存”臺賬資金多出170086元。經查，該藥店存在利用參保人空刷醫保卡套取醫保基金的行為。參保人在手機上生成電子醫保碼后，通過微信發送給該藥店銷售人員。銷售人員在醫保系統按照一定金額輸入相應藥品和數量后，用參保人發送來的電子醫保碼進行掃描確認，最后每筆按10%收取傭金，將90%的現金以微信方式轉還給參保人。

　　依據2021年《寧德市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》及有關規定，福安管理部對福安市康康醫藥有限公司作出如下處理：一是對該藥店一次記12分，終止醫保服務協議，三年內不再受理其醫保定點申請。二是責令退回違規費用170086元。

　四、福安市洋邊安康藥店違規提供醫保結算案

　　2021年12月，寧德市醫保中心福安管理部接到舉報線索，反映福安市洋邊安康藥店為非醫保定點醫藥機構刷卡。福安管理部通過提取福安市洋邊安康藥店視頻影像，發現醫保刷卡疑點明細90筆。2021年12月20日，福安管理部組織檢查組通過抽查比對該店進銷存臺賬和醫保刷卡結算數量、問詢調查藥店工作人員的方式開展現場稽核。經查，該定點藥店存在為其他非定點醫藥機構或個人代刷卡的違規行為，同時還存在進銷存臺賬不符、將營養保健品使用醫保卡結算的違規行為，涉及醫保費用30085.79元。

　　依據2021年《寧德市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》及有關規定，福安管理部作出如下處理決定：一是解除與該定點藥店的醫保服務協議，三年內不再簽訂。二是追回該藥店違規醫保費用30085.79元。三是對該藥店違規行為記分扣分18分，納入年終考核評分，藥店信用等級評為E級。四是對主體藥店的主要負責人陳某華、直接責任人林某清作出5年內不得從事醫保相關活動的處理。

　　五、詔安燈火網絡服務有限責任公司騙取生育津貼案

　　2021年2月26日，漳州市醫保中心詔安分中心在詔安燈火網絡服務有限責任公司申報領取黃某群生育津貼時發現疑點。詔安分中心通過上門稽核、問詢調查該公司相關人員以及發函稅務部門和市場監管部門協查等方式查實，參保人黃某群、沈某妹等6人系掛靠詔安燈火網絡服務有限責任公司繳納職工基本醫療保險和生育險，與該公司不存在勞動關系。2021年2月26日，該公司負責人沈某在漳州市醫保中心詔安分中心醫保服務窗口代黃某群申報領取生育津貼35750元。3月25日，沈某在代沈某妹申報生育津貼報銷時，詔安分中心及時發現，拒絕給予報銷。

　　依據《中華人民共和國社會保險法》，詔安醫保部門作出如下處理：一是追回已發放的生育津貼35750元；二是將案件線索移送至詔安縣公安局。2021年9月30日，詔安縣人民法院以詐騙罪判處該公司負責人沈某有期徒刑一年，并處罰金人民幣8000元。